参加お申し込みは、下記のフォームに必要事項をご記入のうえ、送信してください。
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ワークショップ名 エリクソニアン催眠初級・"Topics"ワークショップ
初級開催日 :2019年2月21日(木)・22日(金)
"Topics"開催日 :2019年2月23日(土)・24日(日)
※"Topics"についてのみビデオ撮影があります。
初級についてはビデオ撮影はありません。
氏名 *
氏名(フリガナ) *
主たる所属機関名 
部門、役職名
連絡先 * 自宅 勤務先 その他
郵便番号 *
都道府県 *
住所 *
電話番号 *
E-mail *
保有資格
臨床心理士 * 有  
臨床経験年数
所属学会名
指導者・推薦者  所属:
希望する参加枠 * エリクソニアン催眠初級 院生 2万円
"Topics" 院生 2万円
エリクソニアン催眠初級+Values 院生 4万円

エリクソニアン催眠初級 一般 4万円
"Topics" 一般 4万円
エリクソニアン催眠初級+"Topics" 一般 8万円
懇親会(自由参加)* 懇親会参加(参加費5千円)
懇親会不参加
ビデオ収録への承諾 *

※初級のみ参加の場合は「Topics不参加」を選択してください。
承諾します。パターンAでの参加
承諾しません。パターンBでの参加
Topics不参加
エリクソニアン催眠初級
WS参加経験 *
ある  ない
年受講
その他(要望等)

 "Topics" ワークショップ受講スタイル
  ビデオ収録 講義受講 ギアリー先生のデモワークを受けられる 参加者同志のワーク  DVD教材進呈 
スタイルA  ○ ○  ○  ○   △(注2)
スタイルB
(注1)
 × ○  ×  ○   ×

注1:スタイルBとしてビデオ収録をご承諾いただけない場合でも、当ワークショップへの参加に支障はありません。で参加の場合は、ビデオ収録時に映像に映り込まないよう配慮します。万が一、映像に映り込んだ場合には、使用しない、もしくはモザイク処理を行います。

注2:ビデオ収録・DVD販売に同意し、デモワークのボランティアにご協力いただき、DVD教材に収録された参加者様には後日DVD教材を進呈いたします。

※"Topics"ワークショップについてのみビデオ撮影があります。
※初級についてはビデオ撮影はありません。


  
日本エリクソンクラブ事務局
〒379-2221 群馬県伊勢崎市国定町2丁目2374 
群馬県立精神医療センター 医局内 盛林
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