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ワークショップ名 ジェフリー・K・ザイク博士 エリクソニアン・アプローチ ワークショップ(上級)
開催日 :2019年8月27日(火)・28日(水)
※ビデオ撮影があります。
氏名 *
氏名(フリガナ) *
主たる所属機関名 
部門、役職名
連絡先 * 自宅 勤務先 その他
郵便番号 *
都道府県 *
住所 *
電話番号 *
E-mail *
保有資格
臨床心理士 * 有  
臨床経験年数
所属学会名
希望する参加枠 * 臨床心理士、公認心理師、医師、看護師、OT、PSW、教師など対人援助の有資格者、もしくは公認心理士受験資格を保有する方   30,000円

大学院生(先着約5名、在学を証明できる書類または写しが必要です)   10,000円
ビデオ収録への承諾 *
承諾します。パターンAでの参加
承諾しません。パターンBでの参加
エリクソニアン催眠初級
WS参加経験 *
ある  ない
年受講
その他(要望等)

 ワークショップ受講スタイル
  ビデオ収録 講義受講 講師の先生のデモワークを受けられる 参加者同志のワーク  DVD教材進呈 
スタイルA  ○ ○  ○  ○   △(注2)
スタイルB
(注1)
 × ○  ×  ○   ×

注1:スタイルBとしてビデオ収録をご承諾いただけない場合でも、当ワークショップへの参加に支障はありません。で参加の場合は、ビデオ収録時に映像に映り込まないよう配慮します。万が一、映像に映り込んだ場合には、使用しない、もしくはモザイク処理を行います。

注2:ビデオ収録・DVD販売に同意し、デモワークのボランティアにご協力いただき、DVD教材に収録された参加者様には後日DVD教材を進呈いたします。



  
日本エリクソンクラブ事務局
〒379-2221 群馬県伊勢崎市国定町2丁目2374 
群馬県立精神医療センター 医局内 盛林
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